BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang
di dapat oleh perawat dalam dokumen yang sistematis. Proses pencatatan tidak
hanya menulis data yang tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan
menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan ( Potter - Perry, 1997 ). Hal
tersebut bearti bahwa mulai dari proses mencatat sampai memopertahankan
kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang
peranan yang sangat penting.
B. Tujuan Penulisan
Makalah ini disusun dengan tujuan untuk memberi gambaran kepada
mahasiswa mengenai bagaimana cara pendokumentasian keperawatan.
BAB II
SATUAN ACARA PENGAJARAN
Mata Kuliah :
Dokumentasi Keperawatan
Kode Mata Kuliah : WAT. 4. 09
SKS :
2 SKS
Waktu Pertemuan :120
menit
Pertemuan ke :
1
A. Tujuan
1. TIU :
Setelah menyelesaikan matakuliah ini mahasiswa akan dapat
memahami mengenai Dokumentasi Keperawatan.
2. TIK :
Setelah mengikuti matakuliah ini mahasiswa dapat :
1. Menjelaskan pengertian dari Dokumentasi
keperawatan.
2. Konsep pembuatan dokumentasi keperawatan.
3. Aspek Hukum kesehatan dalam dokumentasi.
4. Tahap – tahap dokumentasi keperawatan.
B. Materi (terlampir) :
C. Kegiatan Pembelajaran
|
Tahap
|
Waktu
|
Kegiatan
|
Media / Alat
|
Metode
|
|
|
Dosen
|
Mahasiswa
|
||||
|
Pendahuluan
Inti
Penutup
|
10 menit
95 menit
15 menit
|
-
Memberi
salam
- Menjelaskan TIU dan TIK
-Menjelaskan tentang
pengertian dokumentasi keperawatan.
- Menjelaskan tentang konsep
pembuatan dokumentasi keperawatan.
-Menjelaskan aspek hukum
kesehatan dalam dokumentasi.
-Menjelaskan tahap – tahap
dokumentasi keperawatan.
-Menanyakan tahap tahapan
dokumentasi keperawatan.
-Menyimpulkan bersama dengan
mahasiswa.
-Memberi evaluasi secara
lisan.
|
- Menjawab salam
- Mendengarkan dan mencatat
-Mencatat dan mendengarkan
-Mencatat dan mendengarkan.
-Mencatat dan mendengarkan.
-Mencatat dan mendengarkan.
-Menjawab tahap –tahapan
dokumentasi.
-Menyimpulkan bersama dosen.
-Menjawab pertanyaan yang
diajukan dosen.
|
-
LCD
- Power point tentang dokumentasi
keperawatan.
- SDA
|
- Ceramah dan tanya jawab.
-SDA
|
D. Evaluasi :
Lisan dengan mengajukan beberapa pertanyaan :
1. Menjelaskan pengertian dari Dokumentasi
keperawatan.
2. Konsep pembuatan dokumentasi keperawatan.
3. Aspek Hukum kesehatan dalam dokumentasi.
4. Tahap – tahap dokumentasi keperawatan.
E. Referensi :
Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR).
Jogjakarta: Mitra Cendikia
Lismidar, dkk. (2005). Proses
Keperawatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia
Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar
Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Setiawati. (2008). Proses
Pembelajaran Dalam Pendidikan Kesehatan. Jakarta: TIM
Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu
Pendidikan. Surabaya: Usaha Nasional
LAMPIRAN
MATERI
KONSEP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak
boleh ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggungjawaban
perawat terhadap kinerja profesional yang dilaksanakan. Dalam proses penyusunan
standar dokumentasi harus memperhatikan tiga
komponen penting sebagai pedoman. Komponen yang digunakan mencakup tiga
aspek yaitu:
1.
Komunikasi.
2.
Proses keperawatan.
3.
Standar keperawatan.
A.
Komponen Dokumentasi
1.
Komunikasi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan seorang perawat perlu memahamitekhnik komunikasi yang benar.
Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut
untuk dapat mendokumentasikan secara benar.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi
:
a.
Dapat digunakan ulang untuk
keperluan yang bermanfaat.
b.
Mengkomunikasikan kepada tenaga
perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan
terjadi.
c.
Data klien yang akurat dapat
dicatat dengan jelas
Data klien meliputi data subyektif dan data
obyektif pada saat klien masuk rumah Sakit atau kontak dengan pelayanan
keperawatan.
d.
Penulisan catatan menggambarkan
suatu kreatifitas.
2.
Proses Keperawatan
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian
perawat mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan
keperawatan baik secara subyektif maupun obyektif.Lingkup pencatatan pada
proses keperawatan yang spesifik meliputi :
a.
Klien masuk rumah sakit/kontak
dengan pelayanan perawat
b.
Kelengkapan riwayat keperawatan
dan pemeriksaan
c.
Diagnosa keperawatan
d.
Rencana tindakan keperawatan
e.
Pendidikan kepada klien
f.
Dokumentasi parameter monitorin
dan intervensi keperawatan lainnay
g.
Perkembanagan terhadap hasil yang diharapkan
h.
Evaluasi perencanaan
i.
Jastifikasi terhadap proses
intervensi, jika perlu
j.
Sistem rujukan
k.
Klien pulang
3.
Standar dokumentasi Keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan
tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan
informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukan pada
ketrampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola
yang efektif, lengkap, dan akurat.
B.
Tujuan Utama Dokumentasi
1.
Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang didokumentasikan secara
akurat dan lengkap dapat berguna untuk :
a.
Membantu koordinasi asuhan
keperwatanyang diberikan oleh tim kesehatan.
b.
Mencegah informasi yang
berulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih
bahkan sama sekali tidak di lakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.
c.
Membantu tum perawat dalam
menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2.
Sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi klien
terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala
hal yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah
antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunkan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayana yang diterima secara hukum.
3.
Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana teknis.
4.
Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,
baik teori maupun praktek lapangan.
5.
Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan
satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.
6.
Sebagai Jaminan Kualitas
Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan
tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin
baikyang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan
kulitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.
7.
Sebagai Sumber Data Perencanaan
Asuhan Keperawatan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didpatkan data yang aktual dan konsiten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan
proses keperawatan.
Prinsip pencatatan
ditinjau dari dua segi yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
1.
Isi Pencatatan
a.
Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan
pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi
gugatan.
b.
Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan
dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun klien.
c.
Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber
perencanaan keungan rumah sakit.
d.
Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data atau informasi
atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
e.
Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medias keperawatan dapat
digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
2.
Teknik Pencatatan
a.
Menulis nama klien pada setiap
halaman catatan perawat
b.
Mudah dibaca, sebaiknya
menggunakan tinta warna biru atau hitam
c.
Akurat, menulis catatan selalu
dimulai dengna menulis, tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
d.
Ringkas, singkatan yang biasa
digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai
e.
Pencatatan mencakup keadaan
sekarang dan waktu lampau
f.
Jika terjadi kesalahan pada
saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” di atasnya serta
paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.
Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan
g.
Tulis nama jelas pada setiap
hal yang telah dilkukan dan bubuhi tanda tangan
h.
Jika pencatatan bersambung pada
halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian
halaman tersebut
3.
Jenis-jenis
Pencatatan/Dokumentasi
Ada dua jenis pencatatan :
a.
Catatan Klien secara Tradisional
Catatan klien secara tradisional merupakan
catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan
sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter atau tim kesehatan lainnya.
Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya
catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam
bagian yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik,
lembar identitas, catatan keperawatan dan laporan khusus lainnya.
b.
Catatan Berorientasi pada
Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah
berfokus pada masalah yang sedang dialami klien. Sistem ini pertama kali
diperkenalkan dr.Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangan satu sistem
pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada klien tentang, segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem
Oriented Method”. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang
efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah klien,
merencanakan terapi, diagnose, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan klien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat
suatru format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri
dari empat bagian, yaitu:
a. Data Dasar, identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang
akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit
bedah.
b. Daftar Masalah; masalah klien didapat dari hsail kajian. Pencatatan
dasar masalh dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah social. Masalah
yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar
memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perenana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan klien.
d. Catatan Perkembangan Klien. Adalah semua catatan yang berhubungan
dengan keadaan klien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari
beberapa macam bentuk, antara lain:
·
Catatan Berkesinambungan (Flow
Sheet). Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawat secara umum, khususnya
pada keadaan klien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
·
Catatan secara Naratif(Notes).
·
Catatan akan Pulang/Sembuh
(Discharge Notes). Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan
klien selama dirawat, baik mengenai permasalahan maupun tindak lanjut yang
dibutuhkan.
- Trend dan Perubahan yang Berdampak Terhadap Dokumentasi
1.
Praktik keperawatan
perubahan terhadap praktik keperawatan professional yang
berdampak terhadap kegiatan pencatatan keperawatan.
2.
Lingkup keperawatan
persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan
sistem pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin
kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan mandiri dan kolaborasi, yang
membawa dampak semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar
lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Perubahan yang terjadi
pada sistem pelayanan kesehatan di Indonesia membawa Lingkup praktik
keperawatan yang berdampak terhadap dokumentasi perawat antara lain:
3. Data statistic keperawatan
4. Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
5. Keterampilan keperawatan
6. Konsumen
7. Biaya
8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan
9. Akreditasi control
10. Coding dan klasifikasi
tipe pelayanan, saat ini dalam keperawatan pasien
diklasifikasikan berdasarkan DRG(Diagnosa Related Group).
11.
Prospektif sistem pembayaran
12.
Risiko tindakan
Manajemen risiko ditekankan pada keadaan klien yang
mempunyai risiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencacatan yang paling
penting meliputi: catatan tentang kejadian, perintah verbal dan nonverbal,
informed consent, dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.
- Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
1.
Hukum
itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif, dan ditanda tangani oleh perawat pelaksana, tanggal, dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang
salah (lebih lanjut dibahas di Bab III).
2.
Jaminan mutu
pelayanan keperawatan.
3.
Komunikasi
Pada waktu dulu klasifikasi klien didasarkan pada
diagnose medis, pelayanan klinik atau Manajemen risiko adalah pengukuran
keselamatan klien untuk melindungi perawat dari Dokumentasi dapat digunakan
sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan
membantu meningkatkan mutu Dokumentasi keperawatan merupakan “perekam” terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam
memberikan.
4.
Keuangan (sebagai pertimbangan
biaya perawatan)
5.
Pendidikan.
F. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
1. Hukum
2. Jaminan mutu
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat
dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan klien. Hal ini akana bermamfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan
bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/ kenaikan pangkat.
- Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian
Potter dan perry (1986) memberikan panduan sebagai
peunjuk cara mendokumentasikan dengan
benar :
1.
Jangan menghapus dengan
menggunakan tip_ex atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena
akan tampak seakan- akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak
dokumentasi. Cara yang bener adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang
salah, tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis kata yang benar.
2.
Tulislah kondisi objektif klien
dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Jangan menulis komentas yang
bersifat yang mengkritik klien maupun tenaga kesehatan yang lain, karena
pernyataan tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang
tidak professional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3.
Koreksi semua kesalahan
sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.
Oleh karena itu jangan tergesa –gesa melengkapi catatan, pastikan informasi
akurat.
4.
Catat hanya fakta, catatan
harus akurat dan reliabel. Pastikana apa yang ditulis adalah fakta, jangna
berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5.
Jangan biarkan pada akhir
catatan perawat kosong. Karena orang lain daptat menambahkan informasi yang
tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis horizontal
sepanjng area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya.
6.
Semua catatan harus dapat
dibaca, ditulis sengan menggunakan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas,
karena tulisan yng tidak terbaca dapat disalah tafsirkan sehingga menimbulkan
kesalahan dan dapat dituntut oleh pengadilan.
7.
Jika mempertanyakan suatu
instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarisifikasi karena jika perawat
melakukan tindakan diluar batas kewenangan dapat dituntut.
8.
Tulis hanya untuk diri sendiri
karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang
ditulisnya. Jadi jangan menuliskan pertanggung jawaban orang lain.
9.
Hindari penggunaan tulisan yang
bersifat umum (kurang spesifik), tulis secara lengkap, singkat, padat dan
objektif.
10.
Mulailah mencatat dokumentasi
dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan (nama). Pastikan urutan kejadian
dicatat dengan benar dan ditanda tangani. Hal itu menujukan orang yang
bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru
mencatat peruban penting yang terjadi beberapa jam lalu.
ASPEK HUKUM KESEHATAN DALAM DOKUMENTASI
A.
Pengertian Malpraktek
Malpraktek merupakan istilah yang sangat
umum sifatnya dan tidak berkonotasi yuridis. Secara harfiah “mal” mempunyai
arti “salah” sedangkan “praktek” mempunyai arti “pelaksanaan” atau “tindakan”
sehingga malpraktek berarti “ pelaksanaan atau tindakan yang salha”. Meskipun
arti hafiahnya demikian tetapi kebanyakan istilah tersebut dipergunakan untuk menyatakan adanya tindakan
ynag slah dalam rangka pelaksanaan suatu profesi.
Sedngkan definisi malpraktek profesi
kesehatan adalah “ kelainan dari seorang dokter atau perawat untuk menggunakan
tingkat pengendalian dan ilmu pengetahuan dalam mengobati dan merawat pasien,
yang lazim digunakan terhadap pasien atau orangyang terluka menurut ukuran di
lingkungan yang sama” (velentin v. La
society de bienfaisance mutuelle de los angelo, california, 1956)
B.
Berlakunya Norma Erika dan
Hukum dalam Profei Kesehatan
Didalam setiap profesi termasuk
profesi tenaga perawat berlaku norma etika dan norma hukum. Oleh sebsb itu
apabila timbul dugaan danya kesalahan praktek, sudah seharusnya diukur dan
dilihat dari sudut pandang kedua niorma tersebut.kesalahan dari sudut panandang
etika disebut ethical malpractice dan
dari sudut pandang hukum disebut yuridical
malpractice. Hal ini perlu dipahami mengingat dalam profesi tenaga perawat
berlaku norma etika dan norma hukum, sehingga apabila ada kesalahan peraktek
perlu dilihat domain apa yang dilanggar.
Karena antar etika dan hukum ada
perbedaan-perbedaan yang menyangkut substansi, otoritas, tujuan dan sngsi, maka
ukuran normatif dipakai untuk menentukan adanya ethicalmalpractice atau yuridical malpractice dengan sendirinya
juga berbeda. Yang jelas tidak setiap ethical malpractice merupakan yudical
malpractice akan tetapi semua bentuk
yudical malpractice merupakan ethical
malpractice ( Lord Chiep Justice, 1893).
Untuk malpraktek hukum atau Iyudical
malpractice dibagi dalam 3 kategorisesuai bidang hukum yang dilanggar, yakni criminak malpractice, civi malpractice, dan
administrative malpractce.
1.
Criminal malpractice\
Perbuatan seseorang dapat
dimasukan dalam kategori criminal malpractice manakala perbuatanmemnuhi rumusan delik pidana
yakni :
a.
Perbuatan tersebut ( positive act maupun negative act) merupakan perbuata tercela.
b.
Dilakuka dengan sikap bati tyang salah (men rea) yang berupa kesenjangan (intensional), kecerobohan (reklessnes)
atau kealpaan (neglegence).
Criminal malpractice yang bersifat
sengaja (intensional) misalnya
merupakan euthanasia ( pasal 344 KUHP), membuka rahasia jabatan ( pasal 332
KUHP), membuat surat keterangan palsu ( pasal 263 KUHP), melakukan aborsi tanpa
indikasi medis ( pasal 299 KUHP).
Criminal malpractice yang bersifat ceroboh (reclessness) misalnya
melakukan tindakan medis tanpa persetujuan klien informed consent.
Criminal malpractice yng bersifat negligence (lali) misalnya kurang
hati-hati mengakibatkan luka, cact atau meninggalnya klien, ketibggalan klem
dalam perut pasien saat melkukan operasi.
pertanggung jawaban pada
hukum criminal practice adalah bersifat individual/ personal dan oleh sebab itu
tidak dapat dialihkan kepada orang lain atau kepda rumah sakit/ sarana
kesehatan.
2.
Civi malpractice
Seorang tenaga kesehatan
akan disevut melakuakan civi malpractice
apabila tidak melkuakn kewajiban atau tidak memberikan prestasinya sebagaimana
yang telah disepakati (ingkar janji).
Tindakan tenaga kesehatan
yang dapat diktegorikan civi malpractice
antara lain :
a.
Tidak melakukan apa yang
menurut kesepakatannya wajib dilakukan.
b.
Melakukan apa yang menurut
kesepakatannya wajib wajib dilakukan tetapi terlambat melakukannya.
c.
Melakukan apa yang menurut
kesepakatannya wajib dilakukan tetap tidak sempurna.
d.
Melakukan apa yang menurut
kesepakatannya tidak seharusnya dilakukan.
Pertanggung jawaban civi malpractice dapat bersifat individu
atau korporasi dan dapat pula dialihkan pihak lain bedasarkan prinsile of vicarius liability dengan
prinsip ini maka rumah sakit/saran kesehatan dapat bertanggung gugat atas
kesalahan yang dilakukan karyawannya (tenaga kesehatan) selama tenaga kesehatan
tersebut dalam rangka melaksanakan tugas kewajibanya.
3.
Administrative malpractice
Tenaga perawat dikatan telah
melakukan administrative malpractice manakala tenag perwat tersebut telah melanggar
hukum administrasi. Perlu diketahui dalam melakukan police power, pemerintah mempunyai kewnangan menerbitkan berbagai
ketentuan dibidang kesehatan, misalnya tetang persyaratan bagi tenaga perawat
untuk menjalankan profesinya surat izin kerja, surat izin praktek, batas
kewenagan serta kewajiban tengana perawatan. Apabila aturan tersebut dilanggar
maka tenga kesehatan yang bersangkutan dapat dipersalahkan melanggar hukum
administrasi.
Dari definisi malpraktek diawal bab
ini, diketahui bahwa malpraktek harus dibuktikana bahwa apabila benar telah
terjadi kelalian tenaga kesehatan dalam menerapkan ilmu pengetahuan dan
keterampilan yang ukuran nya adalah lazim dipergunakan diwilayah tersebut.
Andaikata akibat yang tidak diinginkan terjadi apakah bukan resiko yang melekat
pada suatu tindakan medis tersebut (risk
of treatment) karena perilaku dalam transaksi terapeutik antar tenaga
kesehatan dengan klien adalah perilaku atau perjanjian jenis daya upaya
(inspanig verbintenis) dan bukan perjanjian/ perjanian buakn hasil (resultaat
verbintenis).
Dalam kasus atau gugatan adanya civil malpractice pembuktia dapat dibktikan dengan dua cara :
a.
Cara langsung
Menurut taylor, untuk membuktikan adanya kelainan memakai tolok
ukuran 4 D yakni :
1.
Duty (kewajiban)
Dalam hubungan perjanjian perawatan dengan klien, tenaga perawatan
haruslah bertindak berdasarkan :
a)
Adanya indikasi medis
b)
Bertindak secara hati-hati dan
teliti
c)
Bekerja sesuai standar profesi
d)
Sudah ada informed consent
2.
Delerection of duty
(penyimpangan dari kewajiban)
Jika seorang tenaga perawat melakukan asuhan keperawatan menyimpang
dari apa yang seharusnya atau tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan
menurut standar profesinya, maka tenaga perawat tersebut dapat dipersalahkan
3.
Direct causation (penyebab
langsung)
4.
Damage (kerugian)
Tenaga perawat untuk dapat dipersalahkan haruslah ada hubungan
kausal (langsung) antar penyebab (causal) dan kerugian (damage) dan didderita
oleh karenanya dan tidak ada peristiwa atau tindakan sela diantaranya, dan hal
ini haruslah dibuktikan dengan jelas. Hasil (outcome) negative tidak dapat
digunakan sebagai dasar menyalahkan tenaga keperawatan.
Sebagai ada pun dalam ilmu pengetahuan hokum, maka
pembuktian adanya kesalahan dibebankan/harus diberikan oleh si penggugat (klien)
b. Cara tidak
langsung
Cara tidak langsung merupakan cara pembuktian yang mudah
bagi klien, yakni dengan mengajukan fakta-fakta yang diderita olehnya sebagai
hasil layanan perawatan (doktrin res
ipsa)
Doktrin res ipsa
loquitor dapat diterapkan apabila fakta-fakta yang ada memenuhi kriteria:
1) Fakta tidak mungkin terjadi apabila tenaga keperawatan tidak lalai
2) Fakta itu terjadi memang dalam tanggung jawab tennga perawatan
3) Fakta itu terjadi tanpa ada kontribusi dari klien dengan perkataan
lain tidak ada kontributory negligence
Di dalam transaksi terapeutik ada beberapa macam
tanggung gugat, antara lain:
1)
Contractual liability
Tanggung gugat ini timbul sebagai akibat
tidak terpenuinya kewajiban dari hubungan kontraktual yang sudah disepakati.
2)
Vicalius liability
Vicalius liability atau respondeat superior
ialah tanggung gugat yang timbul atas kesalahan yang dibuat oleh tenaga
kesehatan yang ada dalam tanggung jawabnya (sub ordinate)
3)
Liability in tort
Adalah tanggung gugat atas perbuatan melawan
hukum (onrechmatige daad). Perbuatan
melawan hukum tidak terbatas hanya perbuatan yang melawan hukum, kewajiban
hukum baik terhdap diri senddiri maupun terhadap orang
lain, akan tetapi termasuk juga yang berlawanan dengan kesusilaan atau
berlawanan dengan ketelitian yang patut dilakukan dalam pergaulan hidup
terhadap orang lain atau benda orang lain (Hogemad 31 Januari 1919)
C. Upaya pencegahan dan
Menghadapi Tuntutan Malpraktik
1.
Upaya pencegahan dalam
pelayanan kesehatan dengan adanya kecenderungan masyarakat untuk menggugat
tenaga perawatan karena adanya mal praktik, diharapkan membuat para perawat
dalam menjalankan tugasnya selalu bertindak hati-hati, yakni:
a.
Tidak menjanjikan atau memberi
garansi akan keberhasilan upayanya, karena perjanjian berbentuk daya upaya
(inspaning verbintenis) bukan perjanjian akan berhasil (resultant verbintenis)
b.
Sebelum meakukan intervensi agar
selalu melakukan inform consent
c.
Melakukan smua tindakan yang
dilakukan dalam rekam medis
d.
Apabila terjadi keragu-raguan,
konsultasikan kepada senior atau dokter
e.
Memperlakukan klien secara
manusiawi dengan memperhatikan segala kebutuhannya
f.
Menjalin komunikasi yang baim
dengan klien, keluarga dan masyarakat sekitarnya.
2.
Upaya menghadapi tuntutan hukum
Apabila upaya kesehatan yang dilakukan tidak memuaskan
sehingga perawat menghadapi tuntutan hukum, maka tenaga perawatan seharusnya
bersifat pasif dan pasien atau keluarganyalah yang aktif membuktikan kelalaian
perawat.
Apabila tuduhan perawat merupakan criminal
mracractictice, maka tenaga perawatan dapat melakukan :
Informed defence, maka tenaga perawatan dapat melakukan
:
a.
Informed defence, dengan
mengajukan bukti untuk menangkis/menyangkal bahwa tuduhan tidak menunjuk pada
doktrin-doktrin yang ada.
b.
Formal/legal defence, yakni
melakukan pembelaan dengan mengajukan atau menunjuk pada doktrin-doktrin hukum,
yakni dengan menyangkal tuntutan dengan c pada doktrin-doktrin hukum, yakni
dengan menyangkal tuntutan dengan cara menolak unsur-unsur peryanggungjawaban
atau melakukan pembelaan untuk membebaskan diri dari pertanggungjawaban, dengan
mengajukan bukti bahwa yang dilakukan adalah pengaruh daya paksa.
TAHAP-TAHAP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
A.
Tahap Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalampengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentivikasi status kesehatan
klien. Tahap pengkajian mengevaluasi dan mengidentivikasi status kesehatan
klien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Tujuan dari pengkajian adalah untuk
mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang tela menjelaskan respon
manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
Pengkajian data dasar yang komprehensif
adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kempuan
klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap diri sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap masalah kesehatannya serta
hal-hal yang makup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Pengkajian fokus
keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat,
klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.
1.
Pengumpulan data
a.
Tipe data
1)
Data Subyektif (DS)
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap situasi dan kejadian. Data subyektif menunjukkan persepsi dan
sensasi klien tentang masalah kesehatan. Informasi yang diberikan sumber
lainnya misalnya dari keluarga, konsultasi, dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat
sebagai data subyektif jika didasarkan pada pendapat klien. Data subyektif
disebut sebagai gejala.
2)
Data Obyektif (DO)
Data Obyektif didasarkan pada fenomena yang
dapat diamati dan dipertunjukkan secara faktual, data yang didaptkan dari hasil
pengukuran dan observasi. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui
“senses”: 2S (sight, smell) dan HT
(hearing, touc) dan HT (hearing, touch, taste) selama pemeriksaan fisik. Data
obyektif disebut sebagai tanda.
b.
Karakteristik data
1)
Lengkap
Karena seluruh data digunakan untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan klien
2)
Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan dalam
menginterpretasi data seorang perawat perlu validasi dan mengkonsultasikan
dengan perawat yang lebih mengerti/senior.
3)
Relevan
Mencencat data yang relevan sesuai dengan
masalah klien yang merupakan data fokus terhadap masalah klien yang merupakan
data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
2.
Sumber Data
a.
Klien
b.
Orang terdekat
c.
cKlien
d.
Orang terdekat
e.
Catatan klien
f.
Riwayat penyakit
g.
Konsultasi
h.
Hasil pemeriksaan diagnostik
i.
Catatan medis dan anggota tim
kesehatan lainnya
j.
Perawat lainnya
3. Metode Pengumpulan Data
a. Komunikasi yang efektif
Teknik komunikasi terapeutik
merupakan suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan yang mencakup ketrampilan verbal dan non verbal,empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Metode
pengumpulan data dengan komunikasi adalah dengan melakukan wawancara sesuai
dengan tahap – tahap proses wawancara yang tepat.
b. Observasi
Observasi adalah mengamati
perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi:
1) Sight : Kelainan
fisik,perdarahan,terbakar,menangis,dst.
2) Smell :
Alkohol,darah,feces,medicine,urine,dst.
3) Hearing :
Tekanan darah,batuk, menangis,expresi nyeri,dst.
c. Pemeriksaan fisik
Fokus pengkajian fisik yang
dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien. Pengkajian fisik
dilaksanakan untuk memperoleh data obyektif, sebaiknya dilakukan dengan
wawancara.
Tujuan
pengkajian fisik didalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan
klien,mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan keperawatan.
1) Metode Physical Examination
a) Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses
observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Observasi dilaksanakan dengan menggunakan
indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk
mengumpulkan data. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan
warna, bentuk dan kebersihan tubuh.
Fokus inspeksi pada setiap bagian
tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris.
Dalam inspeksi perlu perbandingan
dengan hasil yang normal.
b) Palpasi
Suatu teknik yang menggunakan indera
peraba. Palpasi adalah proses memeriksa dengan menggunakan tangan atau jari
tangan pada permukaan eksternal tubuh untuk mendeteksi adanya bukti
abnormalitas pada berbagai organ. Tangan dan jari adalah suatu instrument yang sensitive
dan digunakan untuk mengumpulkan data tentang : temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban,vibrasi dan ukuran.
Langkah – langkah yang perlu diperhatikan
selama palpasi adalah menciptakan lingkungan yang kondusif,nyaman dan
santai,tangan perawat haurus dalam keadaan yang kering dan hangat serta kuku
jari harus dipotong pendek, semua bagian yang nyeri dilakukan palpasi yang
paling akhir.
c) Perkusi
Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk
untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan
menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran,
bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai
alat untuk menghasilkan suara.
Suara – suara yang dijumpai pada perkusi :
· Sonor : suara perkusi jaringan normal.
· Redup : suara perkusi jaringan yang lebih
padat atau konsolidasi paru – paru seperti pneumonia.
· Pekak : suara perkusi jaringan yang padat
seperti pada adanya cairan dirongga pleura, perkusi daerah jantung dan perkusi
daerah hepar.
· Hipersonor atau timpani : suara perkusi
pada daerah yang lebih berongga kosong seperti daerah caverna paru, klien ashma
kronik terutama bentuk dada barrel chest akan terdengar seperti ketukan benda
benda kosong bergema.
d)
Auskultasi
Pemeriksaan dengan jalan mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Ada 4 ciri suara
yang perlu dikaji : pitch ( dari suara tinggi ke rendah),keras ( dari suara
yang halus ke keras), kualitas (meningkat sampai melemah),lama ( pendek- menengah
– panjang).
2) Aspek atau pendekatan P.E
a) Head to toe ( kepala ke kaki )
Dimulai dari kapala sampai ke kaki :
keadaan umum, tanda – tandavital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut,
tenggorokan, leher, dada, perut, jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum,
extremitas dan punggung.
b) ROS ( review of system) atau sistem
tubuh
Pengkajian sistem tubuh secara
keseluruhan. Informasi yang didapat dari interview dan observasi membantu
perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian
khusus. Adapun ruang lingkup mayor body meliputi : keadaan umum, tanda – tanda
vital,sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal, integumen, dan sistem
reproduksi.
c) Pola
fungsi kesehatan
Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk
mengumpulkan data secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah yang khusus. Pola
fungsi kesehatan meliputi : persepsi kesehatan, penatalaksanaan kesehatan,
nutrisi, pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur- istirahat,kognitif-pola
perceptual, pera- pola perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduksi, koping- pola toleransi stress dan nilai- pola keyakinan.
- Tahap Diagnosa keperawatan
NANDA menyatakan bahwa
diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga
dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk mencapaitujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat. Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi
masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit,
faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah / etiologi dan
kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
Langkah –
langkah menentukan diagnosa keperawtan ;
1. Klasifikasi Data
Pengelompokan data berdasarkan
atas kriteria permasalahan kesehatannya. Setelah data dikelompokkan maka
perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya.
2. Intrepretasi data
a. Menentukan kelebihan klien
b. Menentukan masalah klien
c. Menentukan masalah klien yang pernah
dialami.
d. Penentuan keputusan
1) Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan).
(a) Tidak ada indikasi respon keperawatan
(b) Meningkatnya status kesehatan dan
kebiasaan.
(c) Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang
optimal.
2) Masalah
yang kemungkinan
(a) Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk
memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
3) Masalah
aktual atau resiko atau sindrom
· Tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan.
(a) Mulai desain perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi untuk mencegah, menurunkan atau menyelesaikan masalah.
4) Masalah
kolaboratif
Adalah komplikasi fisiologi yang diakibatkan
dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain.Tugas
perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaborasi dengan
tenaga medis guna pengobatan yang tepat. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan
yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.
3.
Validasi data.
Begitu diagnose keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi secara akurat yang
dilakukan bersama klien/keluarga dan atau masyarakat. Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang
menentukan diagnose keperawatan :
a. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan ?
b. Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola?
c. Apakah ada data-data subyektif dan obyektif yang mendukung terjadinya gangguan pola pada klien?
d. Apakah diagnose keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik?
e. Apakah diagnose keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi dan diselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan
yang independent?
4.
Merumuskan diagnose keperawatan.
Diagnosa keperawatan carpenito: 2000 dapat dibedakan menjadi 5
kategori:
a.
Aktual.
Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
Syarat menegakan diagnose keperawatan
actual harus ada unsure PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor
dari pedoman diagnose NANDA.
Contoh: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal
b.
Resiko.
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
(Keliat,1990)
Syarat menegakan resiko diagnose
keperawatan adanya unsur PE problem dan etiologi. Penggunaan istilah “resiko atau resiko tinggi”
tergantung dari tingkat keparahan atau kerentanan terhadap masalah.
Contoh: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang
terus menerus.
c.
Kemungkinan.
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan factor
pendukung belum ada tapi sudah ada factor yang dapat menimbulkan masalah (keliat,1990)
Syarat Menegakan diagnose keperawatan adanya unsure respon (problem) dan
faktor yang
mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
d. Diagnosa Keperawatan “Wellness”
Dx wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera lebih tinggi.
Ada 2 kunci yang harus ada :
(1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan
yang lebih.
(2) Adanya status dan fungsi yang efektif.
Contoh :Potensial untuk peningkatan, untuk diagnose
ini tidak mengandung unsur “factor
yang berhubungan”.
e.
Diagnosa Keperawatan Syndrome
adalah diagnose yang terdiri dari kelompok
diagnose keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakanakan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi tertentu.
Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:
(1)
Syndrom trauma pemerkosaan
Contoh :Cemas,
takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur
(2)
Resiko sindrom penyalahgunaan.
Tabel Contoh Diagnosa Keperawatan Resiko Sindrom Penyalahgunaan
- Resiko Konstipasi
- Resiko perubahan fungsipernafasan
- Resiko infeksi
- Resiko Trombosi
- Resiko gangguan aktifitas
- Resiko perlukaan
- Kerusakan mobilitas
proses fisik.
- Resiko gangguan
proses pikir
- Resiko gangguan gambaran diri
- Resiko ketidakberdayaan
(powerlessness)
- Resiko kerusakan integritas jaringan.
- Tahap Perencanaan.
Menurut Carpenito (2000),RencanaTindakan adalah rencana yang
disusun oleh perawat untuk kepentingan keperawatan bagi perawat yang menuliskan dan perawat lainnya. Rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalah rencana yang
disusun oleh dokter untuk dilaksanakan oleh perawat. ”Program atau perintah dokter adalah bukan perintah untuk perawat, tetapi perintah ditujukan kepada klien yang
tindakanya dilaksanakan oleh perawat”.
Rencana tindakan medis biasanya difokuskan pada kegiatan yang
berhubungan dengan diagnostic dan pengobatan berdasarkan kondisiklien.Tindakan tersebut didelegasikan kepada perawat dan tenaga kesehatan lainnya.Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji diagnostic, diet dan pemberian obat.
Rencana tindakan keperawatan ditujukan pada kegiatan yang
berhubungan dengan promosi, mempertahankan atau menjaga kesehatan klien. Rencana tindakan tersebut bias di kategorikan menjadi 3 yaitu, dependen, interdependen dan
independent.
- Tahap Pelaksanaan
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pemenuhan kebutuhan fisik dan emosional adalah variasi, tergantung individu dan masalah yang
spesifik.
Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
professional sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan.
1.
Independen.
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang
dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe dari aktivitas yang
dilaksanakan perawat secara independent didefinisikan berdasarkan diagnose
keperawatan.
Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan secara mandiri berdasarkan pendidikan dan pengalamanya.
Lingkup tindakan independent perawat meliputi :
a. Mengkaji terhadap klien dan keluarganya melalui riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan pasien.
b. Merumuskan diagnose keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan.
c. Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan.
d. Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukan, mendukung, dan mengajarkan kepada klien atau keluarga.
e. Merujuk kepada tenaga kesehatan lain
jika ada indikasi dan diijinkan oleh tenaga keperawatan lain.
f. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis.
g. Partisipasi dengan consumers atau tenaga kesehatan lain dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan indepen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :
a. Tindakan diagnostic, meliputi :
(1) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subyektif ,keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit klien.
(2) Observasi dan pemeriksaan fisik, tindakan untuk mendapatkan
data-data obyektif yang meliputi :observasi tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik, berdasarkan pendekatan
system atau head-to-toe melalui pemeriksaan IPPA.
(3) Melakukan pemeriksaan laboratoriumsederhana (Hb)
dan membacahasil dari pemeriksaan laboratorium, rontgen dan pemeriksaan diagnostic lainnya.
b. Tindakan terapeutik.
Tindakan yang ditujukan mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah klien.
c. Tindakan edukatif (mengajarkan)
Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien.
d. Tindakan merujuk.
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.
2.
Interdependen.
Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang
memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahligizi, fisiotherapi dan dokter.
3.
Dependen.
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.Tindakan tersebu tmenandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.
- Tahap Evaluasi
Menurut Griffth & Christensen (1986) evaluasi sebagian yang
direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Dengan mengukur perkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan, maka perawat bias menentukan efektifitas tindakan keperawatan.
Tujuan evaluasi adalah melihat kemampuan klien untuk mencapai tujuan. Hal ini biasa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan
yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan :
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
(klien tidak mencapai tujuan yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama
untuk mencapai tujuan) (Iyer et al,1996)
Proses evaluasi keperawatan terdiri 2 tahap ;
1. Mengukur pencapaian tujuan klien.
2. Membandingkan data yang terkumpulkan dengan tujuan dan pencapaian tujuan.
Dalam evaluasi untuk mengukur pencapaian tujuan klien, perawat menggunakan ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan
data yang akan digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien,yang terdiri dari beberapa komponen, meliputi
a.
Kognitif pengetahuan
Mengidentifikasipengetahuanspesifiksetelahkliendiajarkantentangtehnik-tehniktertentu.Lingkupevaluasikognitifmeliputipengetahuanklienterhadappenyakitnya,mengontrolgejala-gejala,pengobatan,diet,aktifitas,persediaanalat,resikokomplikasi,gejala
yang harusdilaporkan,pencegahan,pengukurandll.
b.
Affektif status emosional
Affektif klien cenderung kepenilaian subyektif dan sulit di ukur, bertujuan untuk mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap
stress yang dihadapi. Hasil respon emosi ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap
status emosional kli
c.
Psikomotor
Dengan melihat apa yang dilakukan klien sesuai dengan yang
diharapkan adalah suatu cara yang terbaik untuk mengevalusi psikomotor klien. Kriteria hasil yang
diharapkan adalah untuk mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran.
d.
Perubahan fungsi tubuh dan gejala
Evaluasi gejala yang spesifik digunakan untuk menentukan penurunan atau peningkatan gejala yang
mempengaruhi status kesehatan klien. Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Dokumentasi
keperawatan adalah Merupakan informasi yang akan menjadi dasar desiminasi
tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang berkepentingan merupakan
catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan pasien/ klien,
perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap kali
kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.
B. Rekomendasi
Hendaknya dalam proses pendokumentasian
keperawatan tidak hanya menulis data yang tercatat pada format yang tersedia.
Dokumentasi keperawatan menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan. Hal
tersebut berarti mulai dari proses mencatat sampai memperoleh kualitas
pencatatan harus diperhatikan karena dokumen keperawatan memegang peranan yang
sangat penting.
DAFTAR PUSTAKA
Handayaningsih, isti. (2009). Dokumentasi Keperawatan (DAR).
Jogjakarta: Mitra Cendikia
Lismidar, dkk. (2005). Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit
Universitas Indonesia
Ali, Zaidin. (2010). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan.
Jakarta: EGC
Setiawati. (2008). Proses Pembelajaran Dalam Pendidikan
Kesehatan. Jakarta: TIM
Anshari, Hafi. (1983). Pengantar Ilmu Pendidikan. Surabaya:
Usaha Nasional
Tidak ada komentar:
Posting Komentar