ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU
P
DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR
A. PENGKAJIAN
1.
Identitas Klien
- Nama : Ibu P
- Umur : 67 tahun
- Jenis
Kelamin : Perempuan
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Status
Perkawinan : Belum menikah
- Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2007
- Alamat : Jakarta
2.
Status Kesehatan Saat ini
Ibu P mengeluh pusing sejak
pagi. Sakit kepalanya berdenyut-denyut. Pusing semakin dirasakan jika Ibu P
berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu P merasakan ada yang kaku di
lehernya. Ibu P mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi
3.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu P mengatakan beberapa
tahun yang lalu pernah mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah sakit.
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu P mengatakan di
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu P mengatakan ayahnya
menderita penyakit tekanan darah tinggi.
5.
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan
darah : 160/110 mmHg
- Nadi : 84 kali/menit
- Suhu : 36.6 oC
- Respirasi : 20 kali/menit
- Berat badan : 40 kg
6.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan
umum
Keadaan Ibu P tampak sedikit
lemah. Ketika berjalan tampak memegangi penghuni panti lainnya agar tidak
jatuh.
- Kepala,
wajah, mata, leher
- Kepala
tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
- Sklera
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
- Tidak
teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
- Hidung
tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih
- Sistem
pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak
tampak ada retraksi intercostal, vocal premitus merata di semua lapang paru,
perkusi terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikular
- Sistem
kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar
murmur
- Sistem
urinaria
Ibu P BAK 2-3 kali sehari,
tidak sakit saat BAK dan lancar.
- Sistem
muskulosceletal
Kedua kaki Ibu P tampak
sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis.
Kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak
lemah.
- Sistem
syaraf pusat
·
Nervus
I (Olfactorius) : Ibu P dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak
wangi/parfum.
·
Nervus
II (Opticus) : Ibu P sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan
benda-benda yang kecil, tapi Ibu P tidak menggunakan bantuan kacamata.
·
Nervus
III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
·
Nervus
V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.
·
Nervus
VII (Facialis) : Ibu P dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
·
Nervus
VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik
·
Nervus
IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
·
Nervus
XI (Accesorius) : Ibu P dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan
kepalanya
·
Nervus
XII : Ibu P dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
- Sistem
endokrin
Ibu P mengatakan tidak mempunyai
penyakit gula dan gondok.
- Sistem
reproduksi
Ibu P mengatakan belum menikah
- Sistem
integument
Kulit tampak keriput, warna
kulit sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit berkuang.
7.
Pengkajian Psikososial & Spiritual
- Psikososial
Ibu P mengatakan dapat
bersosialisasi dengan penghuni panti lainnya, karena dengan bersosialisasi
dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain. Status emosi Ibu P stabil
dan kooperatif saat diajak bicara.
- Spiritual
Ibu P mengatakan selalu
menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu P memasrahkan semuanya pada Allah
SWT.
8.
Pengkajian Fungsional Klien
- Katz
index
|
No.
|
Kegiatan
|
Mandiri
|
Bantuan Sebagian
|
Bantuan Penuh
|
|
1.
|
Mandi
|
a
|
|
|
|
2.
|
Berpakaian
|
a
|
|
|
|
3.
|
Ke Kamar Kecil
|
a
|
|
|
|
4.
|
Berpindah
Tempat
|
a
|
|
|
|
5.
|
BAK/BAB
|
a
|
|
|
|
6.
|
Makan/Minum
|
a
|
|
|
Ibu P dapat beraktivitas
secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang
lain.
- Barthel index
|
No.
|
Kegiatan
|
Dengan Bantuan
|
Mandiri
|
|
1.
|
Makan/Minum
|
0
|
10
|
|
2.
|
Berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya
|
0
|
15
|
|
3.
|
Kebersihan diri
(cuci muka, gosok gigi, menyisir rambut)
|
0
|
5
|
|
4
|
Keluara masuk
kamar mandi (menyeka tubuh, menyiram, mencuci baju)
|
0
|
10
|
|
5.
|
Mandi
|
0
|
15
|
|
6.
|
Jalan-jalan di
permukaan datar
|
0
|
5
|
|
7.
|
Naik turun
tangga
|
0
|
10
|
|
8.
|
Memakai baju
|
0
|
10
|
|
9.
|
Kontrol BAK
|
0
|
10
|
|
10.
|
Kontrol BAB
|
0
|
10
|
|
Jumlah
|
0
|
100
|
|
Keterangan:
Jumlah skor 100 = mandiri
Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian
Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total
9.
Pengkajian Status Mental
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
|
Benar
|
Salah
|
No.
|
Pertanyaan
|
|
a
|
|
1.
|
Tanggal berapa
hari ini?
|
|
a
|
|
2.
|
Hari apa
sekarang?
|
|
a
|
|
3.
|
Apa nama tempat
ini?
|
|
a
|
|
4.
|
Dimana alamat
anda?
|
|
a
|
|
5.
|
Berapa umur
anda?
|
|
a
|
|
6.
|
Kapan anda
lahir?
|
|
a
|
|
7.
|
Siapa presiden Indonesia
sekarang?
|
|
a
|
|
8.
|
Siapa presiden
Indonesia sebelumnya?
|
|
a
|
|
9.
|
Siapa nama ibu
anda?
|
|
a
|
|
10.
|
Kurangi 3 dari
20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan
|
|
10
|
|
Jumlah
|
|
Total Skor:
Hasil:
- Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
- Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
- Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
- Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
10.
Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi
Mental
|
No.
|
Aspek Kognitif
|
Nilai Mhs
|
Nilai Klien
|
Kriteria
|
|
1.
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Menyebutkan
dengan benar
R Tahun
R Musim
R Tanggal
R Hari
R Bulan
|
|
2.
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Menyebutkan
dengan benar
R Negara Indonesia
R Propinsi Jabar
R Kota Bogor
R Panti Sukma Raharja
|
|
3.
|
Registrasi
|
5
|
5
|
Pemeriksa
mengatakan nama 3 objek selama 1 detik kemudian klien mengulang nama objek
tersebut
R Objek meja
R Objek kursi
R Objek lampu
|
|
4.
|
Perhatian &
Kalkulasi
|
5
|
5
|
Minta klien
untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap
R 100
R 93
R 86
R 79
R 72
|
|
5.
|
Mengingat
|
5
|
5
|
Minta klien
untuk menyebutkan atau mengulang ketiga objek pada no.2
R Objek kursi
R Objek gelas
R Objek sendok
|
|
6.
|
Bahasa
|
9
|
9
|
Tunjukkan pada
klien suatu benda (2 objek) tanyakan namanya!
R Objek
R Objek
Minta klien
untuk mengulang kata berikut:
R Tak ada jika
R Dan atau
R Tetapi
(bila benar
nilai 1)
Minta klien
untuk mengikuti perintah berikut:
R Ambil kertas di tangan anda
R Lipat dua
R Taruh di lantai
Perintahkan
pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1
R Tutup mata anda
Perintahkan
pada klien menilai satu kalimat dan menyalin gambar:
R Tulis satu kalimat
R Menyalin gambar
|
|
Total Nilai
|
|
|
|
|
Interpretasi
hasil :
- Nilai lebih dari 25 = aspek kognitif dan fungsi mental
baik
- Nilai 8-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan
- Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat
B. ANALISA DATA
|
No.
|
Data Senjang
|
Kemungkinan Penyebab
|
Masalah
|
|
1.
|
DS:
· Ibu P mengatakan sakit kepala
· Sakit kepalanya berdenyut-denyut
· Kadang Ibu P merasakan ada yang kaku di
kuduknya.
DO:
· Ibu P tampak sering memegangi kepalanya
· TD :160/110
mmHg
· Nadi : 84 x/menit
· Suhu : 36.6 oC
· Respirasi : 20 x/menit
|
Arteri besar kehilangan kelenturannya dan
menjadi kaku
ê
Pembuluh darah tidak dapat mengembang
ê
Pembuluh darah menjadi sempit
ê
Peningkatan tekanan darah
ê
Peningkatan tekanan vaskular serebral
ê
Nyeri kepala
|
Nyeri kepala
|
|
2.
|
DS:
Ibu P
mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi
DO:
· Ibu P tampak sering bertanya tentang
penyakit tekanan darah tinggi
|
Hipertensi
ê
Kurang terpapar informasi tentang hipertensi
ê
Kurang pengetahuan tentang hipertensi
|
Kurang
pengetahuan tentang hipertensi
|
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Nyeri
kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
- Kurang
pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar
informasi tentang hipertensi
D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
|
Tgl
|
No. Dx
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana
|
Rasional
|
||
|
Tujuan
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
||||
|
20 Mei 2007
|
1.
|
Nyeri kepala
berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
DS:
· Ibu P mengatakan sakit kepala
· Sakit kepalanya berdenyut-denyut
· Kadang Ibu P merasakan ada yang kaku di
kuduknya.
DO:
· TD :160/110
mmHg
· Nadi : 84 x/menit
|
Tupan: Nyeri
kepala hilang
Tupen :
Penurunan tekanan darah
|
Setelah
dilakukan intervensi selama 3x kriteria hasil yang diharapkan:
· Ibu P melaporkan nyeri kepala hilang
· Tidak ada kaku kuduk
· TD <140/100 mmHg
· Nadi 80 x/menit
|
· Mempertahanakan tirah baring selama fase
akut
· Kompres hangat pada dahi
· Anjurkan meminimalkan aktivitas yang
dapat meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk
· Kolaborasi : rujuk pasien ke puskesmas
untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah
|
· Meminimalkan stimulasi/ meningkatkan
relaksasi
· Menurunkan tekanan vaskular serebral dan
memperlambat respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala
· Aktivitas yang meningkatkan
vasokontriksi menyebabkan sakit kepala
· Menghilangkan nyeri
|
|
Tgl
|
No. Dx
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana
|
Rasional
|
||
|
Tujuan
|
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
||||
|
20 Mei 2007
|
2.
|
Kurang
pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi
tentang hipertensi
DS:
Ibu P
mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi
DO:
· Ibu P tampak sering bertanya tentang
penyakit tekanan darah tinggi
|
Tupan :
Pengetahuan Ibu P tentang hipertensi adekuat
Tupen :
Pengetahuan Ibu
P bertambah
|
Setelah
dilakukan intervensi selama 3x kriteria hasil yang diharapkan:
· Ibu P mengatakan paham mengenai
penyakitnya
|
· Kaji tingkat pengetahuan klien
· Berikan pendidikan kesehatan tentang
cara mencegah dan mengatasi hipertensi
· Evaluasi tingkat pengetahuan klien
|
· Memudahkan dalam menentukan intervensi
selajutnya
· Menambah pengetahuan pasien tentang
penyakit yang dideritanya
· Mengetahui sejauh mana klien memahami
tentang penyakit yang dideritanya
|
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI
|
Tanggal
|
No.
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
9 Juni 2007
|
1.
|
· Menganjurkan tirah baring selama fase akut
· Mengompres hangat pada dahi
· Menganjurkan meminimalkan aktivitas yang
dapat meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk
|
S:
· Ibu P mengatakan sakit kepala
· Sakit kepalanya berdenyut-denyut
O:
· TD :160/110
mmHg
· Nadi : 84 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P:
Kolaborasi : rujuk pasien ke puskesmas untuk pemberian analgetik atau
penurun tekanan darah
|
|
9 Juni 2007
|
2.
|
· Mengkaji tingkat pengetahuan klien
· Memberikan pendidikan kesehatan tentang
cara mencegah dan mengatasi hipertensi
· Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien
|
S:
Ibu P
mengatakan hipertensi adalah penyakit tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg
O:
Ibu P tampak mengerti
mengenai masalah kesehatan hipertensi
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Ingatkan
kembali klien mengenai cara mencegah dan mengatasi hipertensi
|
